아동양육기록지1   1) ~ 34)

보호자

보호자 이름, 나이, 아동과의 관계, 연락처, 주소

1) 아동이름

2) 아동 인적 사항 - 성별

3) 아동 인적 사항 - 소속

현재 소속을 적어주세요. ex. OO 어린이집 or OO 유치원 or OO 중학교 OO학년 OO반

4) 아동 인적 사항 - 주소

보호자 주소와 일치한다면 생략가능

5) 가족사항 (가족구성원 전부기입)

관계, 성명, 연령, 학력, 직장 및 직위, 종교, 아동과의 친밀도 (1점(나쁨) ~ 5점(좋음)으로 표기), 동거여부 (((ex. 부, 김OO, 45세, 대졸, 자영업, 무교, 4점, 동거중)))

6) 가족사항 - 현재 주양육자

--- 6-1) 6)번 항목에서 '기타'라면 주양육자는 누구입니까?

--- 6-2) 6)번 항목에서 '친부모'가 아닐 경우 사유는 무엇입니까?

--- 6-3) 6-2)번 항목에서 '기타'라면 주양육자가 친부모가 아닐 경우 기타 사유를 적어주세요.

7) 주호소 문제

(상담 받고 싶은점//나타난 시기//당시 아이에 대해 작성자는 어떤 반응을 보였나요?) (위 3가지 양식으로 1순위, 2순위, 3순위 순서로 상담 받고자 하는 점 3가지를 적어주세요.) ex. 1순위, 아이가 산만해요//초등학교1학년//야단쳤어요. 2순위 거짓말을....

8) 의뢰 경위

저희 센터를 알게 된 경로를 간단히 적어주세요. ex.광고, 학교추천 등

9) 심리검사 또는 상담 받은 경험

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 검사 또는 상담을 받은 일시, 장소, 내용을 적어주세요.

10) 보호자 결혼년도

ex. 2002년 1월, (결혼당시) 부 28세, 모 25세

11) 보호자 교제유형

12) 보호자 교제기간

13) 계획된 임신이었습니까?

14) 임신에 대한 부의 반응

ex. 좋았다 , 이유 : OOO때문에

15) 임신에 대한 모의 반응

ex. 안 좋았다, 이유 : OOO때문에

16) 임신에 대한 기타 주변의 반응

ex. OO가 탐탁치 않게 생각했다. , 이유 : OOO때문에

17) 임신 중 산모의 스트레스 정도 (부부 문제)

---17-1) 부부문제가 있었다면 내용은 무엇입니까?

18) 임신 중 산모의 스트레스 정도 (시댁 문제)

--- 18-1) 시댁문제가 있었다면 내용은 무엇입니까?

항목에 대한 설명을 입력해주세요

19) 임신 중 산모의 스트레스 정도 (경제적 문제)

--- 19-1) 경제적 문제가 있었다면 내용은 무엇입니까?

20) 임신 중 산모의 스트레스 정도 (기타 문제)

--- 20-1) 기타 문제가 있었다면 내용은 무엇입니까?

21) 임신 중 약물 복용

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 기간과 내용을 적어주세요.

22) 임신 중 질환 유무

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 기간과 내용을 적어주세요.

23) 임신 중 입던 유무

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 입덧 정도를 적어주세요.

24) 임신 중 충격

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 기간과 내용을 적어주세요.

25) 임신 중 유산 경험

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 시기와 이유를 적어주세요.

26) 임신 중 사산 경험

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 시기와 이유를 적어주세요.

27) 출생 시 산모 연령

28) 임신 기간

정상 기간이었다면 '정상' or 예정일 보다 OO일 이전 or 예정일 보다 OO일 이후

29) 분만 상태

30) 신생아 체중

'O.Okg'으로 적어주세요.

31) 분만 시 산소호흡기 사용

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 기간을 적어주세요.

32) 분만 시 인큐베이터 사용

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 기간을 적어주세요.

33) 출생 시 황달 증상

'유,무'로 적어주세요. '유'라면 기간을 적어주세요.

34) 기타 출생 시 특이 사항

제출하기 후 아동양육기록지2 를 작성해주세요.

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